Le but de cette mission étant d'assurer une meilleure coordination entre les acteurs afin d'éviter les ruptures de parcours. Les deux thématiques à traiter par la CPTS Nord Velay Forez sont : 

• 🏥 Améliorer le lien ville-hôpital

1. Le parcours “sortie d'hospitalisation” 🏥
2. Hospitalisation en directe 🏥
3. Dossier de soins infirmier 💉
4. Conciliation médicamenteuse 💊
5. Fiche de liaison d'entrée ville-hôpital
6. Carte de coordination des soins
7. Formation à la messagerie sécurisée MonSisra 💻

• 👵🏼 Prévention de la chute chez la personne âgée

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▷Améliorer le lien ville-hôpital 🏥

1. Le parcours “ Améliorer la sortie d'hospitalisation ” 🏥

Le groupe de travail est constitué de pharmaciens, d'infirmièr.e.s libéral.e.s, d'une cadre de santé, d'une directrice d'EHPAD, de l'Assistante de CPTS et de la coordinatrice.

🔎 CONSTAT : Durant l’étude du territoire, il ressort à plusieurs reprises la problématique des sorties d'hospitalisation (manque d’anticipation, rupture de prise en charge, etc.) qui aboutissent parfois à des ré-hospitalisations. 

🎯OBJECTIF GÉNÉRAL : Améliorer la gestion des retours à domicile des patients hospitalisés 

🎯💡OBJECTIFS SPÉCIFIQUES :

• Anticiper le retour des patients afin d'assurer la continuité des soins
• Assurer la transmission des informations utiles à la prise en charge des patients
• Permettre aux professionnels de santé d’avoir les bons éléments pour la prise en charge du patient

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

          Depuis octobre 2021, un groupe de travail s’est constitué afin de travailler sur les différents axes de travail de cette mission. Des réunions régulières, toutes les 6 à 8 semaines, ont été faites afin de pouvoir écrire un protocole de sortie d'hospitalisation. 

         Ce protocole a pour but de faciliter le retour à domicile du patient, soutenir et accompagner l'aidant, et coordonner les différents intervenants qui gravitent autour de ce patient. 

          Pendant 2 mois, d’avril à juin 2022, le groupe de travail a expérimenté ce protocole avec l'hôpital de proximité de Craponne-sur-Arzon (Centre Hospitalier du Pays de Craponne-sur-Arzon- CHPCA). L’objectif étant de tester la procédure qui a été imaginée par les professionnels de santé, afin d’ajuster les outils, l'organisation et le processus. 

          En septembre 2022, la CPTS Nord Velay Forez (NVF) a décidé de recruter une assistante de CPTS en charge du parcours « Améliorer la sortie d’hôpital ».  Anaïs ROUSSSET est donc la référente sur ce parcours. 

          Depuis Octobre 2022, le protocole est donc effectif. La CPTS NVF poursuit sa promotion auprès des différents professionnels de santé ainsi que les centres hospitaliers avoisinants. 

          En 2023, le protocole a permis de coordonner plus de 138 sorties d'hospitalisation. L'oeil territorial de la CPTS Nord Velay Forez permet une connaissance approfondie des acteurs de soins. 

          Depuis juin 2024, le groupe de travail a opté pour l'ouverture directe du protocole de sortie d'hospitalisation aux patients, aux proches aidants et aux municipalités afin de pouvoir offrir un soutien et un accompagnement personnalisé.

👉🏻 PROFESSIONNELS DE SANTÉ: JE DÉCOUVRE LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 👈🏻

👉🏻 PATIENT/ENTOURAGE/MUNICIPALITÉ : JE DÉCOUVRE LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 👈🏻

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Anaïs ROUSSET, Assistante de CPTS et Référente sur le parcours “Sortie d'hospitalisation” 
Mail : assistante@cptsnvf.fr - Tel : 07 87 51 31 42

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2. Hospitalisation en directe : 

Le groupe de travail est constitué des 5 CPTS du département de la Haute-Loire et le Centre Hospitalier Émile ROUX

🔎 CONSTAT : Passage systématique par le service des urgences pour une personne devant bénéficier d'une hospitalisation.

🎯OBJECTIF : Déployer sur le territoire une organisation d’admissions directes non programmées des personnes âgées en service hospitalier afin de désengorger le service des urgences et fluidifier le parcours du patient. 

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE :          

            La première réunion de ce groupe de travail a eu lieu en Septembre 2024 afin de partager les difficultés rencontrées sur le terrain et d'exprimer les besoins au niveau du Centre Hospitalier. 

          Depuis cette réunion, le Centre Hospitalier d'Émile ROUX, au Puy-en-Velay et la CPTS Nord Velay Forez oeuvrent pour la création d'un parcours d'hospitalisation directe sans passage préalable par le service des urgences. Un projet très porteur et pouvant grandement améliorer la prise en charge du patient. 

          Ce projet devrait fleurir sur l'année 2025. 

3. Le dossier de soins infirmier : 💉

Le groupe de travail est constitué de trois cabinets infirmiers libéraux

🔎 CONSTAT : Lors de nos visites avec les différents cabinets infirmiers du territoire, il est remonté le manque d'unification des dossiers de soins infirmiers restant au domicile du patient. 

🎯OBJECTIF :  Harmoniser le dossier de soins infirmier à l'échelle du territoire de la CPTS Nord Velay Forez

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

          Depuis le mois de juin 2023, le groupe de travail s'est réuni à trois reprises. Dans un premier temps, le but était de mettre en commun les différents dossiers de soins utilisés dans les cabinets du territoire. 

          Une fois la première action faite, la CPTS Nord Velay Forez à créé un dossier de soins infirmiers généralisé afin d'avoir un support commun avec les différents documents uniformisés. 

          Ce dossier est proposé sous différents formats : imprimable ou remplissable. 

💉➡️ JE DÉCOUVRE LE DOSSIER DE SOINS INFIRMIER ⬅️📁

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4. La conciliation médicamenteuse : 💊

          En parallèle, le groupe de travail de sortie d'hospitalisation a également développé un nouvel axe de travail qui est celui de la conciliation médicamenteuse. Il a pour but de garantir la sécurité et la continuité des soins, avant, pendant et après l'hospitalisation. 

           Depuis le 1er novembre 2022, une expérimentation de la conciliation médicamenteuse a eu lieu avec plusieurs pharmacies d'officine du territoire, ainsi les pharmacies hospitalières du Centre Hospitalier Émile ROUX et du Centre Hospitalier du Pays de Craponne sur Arzon afin de pouvoir tester le parcours. 

          Suite à cette expérimentation et la difficulté à cibler le patient pouvant bénéficier de la conciliation médicamenteuse, il a été décidé que pour les patients entrant dans le protocole de sortie d'hospitalisation, une conciliation devait être faite.

1.  La CPTS prévient donc la pharmacie hospitalière lorsqu'elle suit un patient en hospitalisation (CHER, CHPCA)
2. Elle l'informe des intervenants à domicile ( MT, Infirmiers, Pharmacie)
3. Lors de la sortie d'hospitalisation du patient, la pharmacienne hospitalière transmet, par la messagerie sécurisée MonSisra, la conciliation médicamenteuse aux différents intervenants.

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5. La fiche de liaison d'entrée lien ville-hôpital : 🏥🏘️

🔎 CONSTAT : Suite à plusieurs entretiens avec les centres hospitaliers avoisinants, il ressort à plusieurs reprises la problématique de l'entrée d'hospitalisation ( manque d'informations : patient, entourage médical, motif d'hospitalisation,…)

🎯OBJECTIF :  Création d'une fiche de liaison d'entrée favorisant l'échange d'information au moment de l'hospitalisation entre la ville et l'hôpital.

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

          Depuis le début d'année 2023, la CPTS Forez-Est, la CPTS Loire-Forez et la CPTS Nord Velay Forez se sont réunis au Centre hospitalier du Forez afin d’établir une fiche de liaison qui suivra le patient à son entrée à l’hôpital. Cette fiche de liaison a pour but de faire un lien entre les professionnels de ville et ceux de l’hôpital afin d’avoir les informations nécessaires à la bonne prise en charge des patients.

          Dans un premier temps, il était important de savoir de quelles informations l'hôpital avait besoin lors d'une entrée d'hospitalisation. Suite à cette échange, l'ébauche d'une fiche de liaison a suivi puis un format concret avec plusieurs volets : 

• Un volet médical (identité, entourage, histoire de la maladie, environnement médical) 
• Un volet administratif et médico-social ( autonomie, aides matérielles, environnement médico-social à l'entrée)

          À partir du mois de Mai 2023, une expérimentation : « Fiche de liaison : lien ville-hôpital » a été proposé sur la partie nord du territoire de la CPTS Nord Velay Forez. Les professionnels de santé (médecins et infirmiers) des communes d’Usson-en-Forez (42), Saint-Anthème (63) et Viverols (63) seront donc en possession de ce document afin de fluidifier le parcours de leur patient au sein du Centre Hospitalier du Forez. 

          Fin septembre 2023, une évaluation de l'expérimentation a été faite à l'échelle des 3 CPTS présents sur ce projet et du CH du Forez : 

• Pour notre part, peu de retour  car peu de patient hospitalisé sur le Centre Hospitalier du Forez.  Malgré tout, les professionnels de santé ont apprécié cette fiche et souhaitent que cette dernière soit utilisable sur d’autres Centre Hospitalier afin de faciliter l’entrée à l’hôpital de leurs patients.
• Pour les autres CPTS : L’expérimentation a permis de tester cette fiche qui revient une nouvelle fois, très complète et bien construite. Les deux types d’envois ont été testés (MonSisra et envoie papier) et ont fonctionné, difficile à quantifier car la CPTS n’a pas spécialement d’oeil dessus, un autre projet émerge afin que cette même fiche soit également utilisée en support pour la “macrocible de sortie”, Des présentations à d’autres Centres Hospitaliers ont déjà débuté.
• Pour le CH du Forez à Montbrison : Une organisation en interne est à trouver pour réceptionner et numériser ce document. Les professionnels hospitaliers sont ravis de trouver ce document qui est un réel gain de temps et de sécurité pour le patient.

          Sur 2024, la CPTS Nord Velay Forez a organisé une réunion entre les CPTS de la Haute-Loire afin de présenter cet outil pour pouvoir à terme, proposer à l'échelle du département un document uniformisé. Une organisation est à trouver pour promouvoir ce document.

🏥➡️ LA FICHE DE LIAISON D'ENTRÉE : VILLE-HÔPITAL ⬅️🏘️

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6. Carte de coordination des soins : 

🔎 CONSTAT : Après plusieurs échanges avec les acteurs de soin, et en particulier avec les professionnels de santé de l'hôpital, la problématique première qui ressort est la méconnaissance des acteurs de santé et intervenants médico-sociaux qui gravitent autour du patient. 

🎯OBJECTIF : Création d'une carte, sous un format de carte mutuelle, qui a pour but de recenser les professionnels de santé intervenants chez le patient.

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

         Sur 2024, le groupe de travail “ Améliorer la sortie d'hospitalisation” a travaillé sur une carte de coordination afin de palier à la méconnaissance des acteurs de santé et intervenants médico-sociaux qui gravitent autour du patient. 

          Cette carte reprend : l'identité du patient, de sa personne de confiance, ainsi que l'entièreté des intervenants à domicile ( médecin traitant, cabinet infirmier, pharmacie, kinésithérapeute, aide à domicile, portage de repas, assistante sociale, autre intervenant). Pensé sous un format de carte mutuelle, elle est facile à transporter. 

          À destination des patients chroniques, à fort risques d'être hospitalisé, cette carte est facile à transporter car elle a été pensé sous un format de carte mutuelle.Lors d'une hospitalisation, cette carte pourra être mise dans son dossier carte vitale et ordonnance.

➡️ JE DÉCOUVRE LA CARTE DE COORDINATION DES SOINS ⬅️

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7. Formation à la messagerie de santé sécurisée MonSisra : 💻ℹ️

MonSisra permet d’échanger et de transférer des données de santé de façon sécurisée. Il s’agit d’un outil gratuit à disposition de l’ensemble des acteurs de santé. 

          Sur l'année 2022, es formations ont permis à 25 professionnels de santé de se former.

          Pour l'année 2024, trois sessions de formation sont proposées. De plus en plus de professionnels de santé, libéraux et hospitaliers utilisent MonSisra alors en vous formant, vous apprendrez à utiliser correctement votre messagerie de santé, afin d'échanger en toute sécurité !

➡️ MESSAGERIE DE SANTÉ SÉCURISÉE MONSISRA ⬅️

À noter :  N'hésitez pas à nous contacter si vous êtes intéressé ! Des formations individuelles et/ou de groupes peuvent-être organisées.

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Améliorer la prise en charge de la dépendance  👵🏻👴🏻

🔎 CONSTAT : Le diagnostic territorial de la CPTS met en évidence que la population sectorielle est une population relativement âgée. Le vieillissement et le maintien à domicile de la personne âgée sont et seront un défi actuel et de demain. Les chutes de personnes âgées, à domicile ou au sein des établissements, sont fréquentes et ont malheureusement de nombreuses répercussions sur l’autonomie des aînés. 

🎯OBJECTIF GÉNÉRAL : Diminuer la fréquence, la gravité et les conséquences médico-sociales et psychologiques des chutes

🎯💡OBJECTIFS SPÉCIFIQUES : 

• Prévenir la perte d’autonomie 
• Favoriser le maintien à domicile 
• Éviter les hospitalisations et ré-hospitalisations 

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

          En septembre 2024, en lien avec kiné-prévention AURA, une conférence santé sur la prévention des chutes a été proposée au grand public. Elle a remporté un grand succès !  Au programme : Repérer les risques de chutes, adopter les bons gestes et adapter son logement, les enjeux de la nutrition et du chaussage. Cet évènement a été animé par : une kinésithérapeute,  une diététicienne, une ergothérapeute, un ORL et une pédicure-podologue. 

          À la suite de cette conférence, 8 ateliers collectifs sont proposés, gratuitement, de manière hebdomadaire. Ceux-ci sont animés par les professionnels de santé du territoire. 

          Notre partenaire, Âge’ilité® de KPAURA, est un programme référencé par le Gérontopole AURA, dans le cadre de l’axe 4 du Plan anti-chute 2022, ce qui souligne son importance et sa reconnaissance dans le domaine de la prévention des chutes et du vieillissement actif.

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Céline THIOLAS, Coordinatrice de la CPTS Nord Velay Forez
Mail : coordinatrice@cptsnvf.fr - Tel : 06 33 82 45 30