Nos missions

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MISSION 2 : ORGANISATION DES PARCOURS DE SANTÉ PLURI-PROFESSIONNELS đŸ„

Le but de cette mission Ă©tant d'assurer une meilleure coordination entre les acteurs afin d'Ă©viter les ruptures de parcours. Les deux thĂ©matiques Ă  traiter par la CPTS Nord Velay Forez sont : 

  • đŸ„ AmĂ©liorer le lien ville-hĂŽpital
  1. Le parcours “sortie d'hospitalisation” đŸ„
  2. Dossier de soins infirmier 💉
  3. Conciliation mĂ©dicamenteuse 💊
  4. Fiche de liaison d'entrée ville-hÎpital
  5. Formation Ă  la messagerie sĂ©curisĂ©e MonSisra đŸ’»
  • đŸ‘”đŸŒ PrĂ©vention de la chute chez la personne ĂągĂ©e

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▷AmĂ©liorer le lien ville-hĂŽpital đŸ„

 

1. Le parcours “ AmĂ©liorer la sortie d'hospitalisation ” đŸ„

Le groupe de travail est constitué de pharmaciens, d'infirmiÚr.e.s libéral.e.s, d'une cadre de santé, d'une directrice d'EHPAD, de l'Assistante de CPTS et de la coordinatrice.

🔎 CONSTAT : Durant l’étude du territoire, il ressort Ă  plusieurs reprises la problĂ©matique des sorties d'hospitalisation (manque d’anticipation, rupture de prise en charge, etc.) qui aboutissent parfois Ă  des rĂ©-hospitalisations. 

🎯OBJECTIF GÉNÉRAL : AmĂ©liorer la gestion des retours Ă  domicile des patients hospitalisĂ©s 

🎯💡OBJECTIFS SPÉCIFIQUES :

  • Anticiper le retour des patients afin d'assurer la continuitĂ© des soins
  • Assurer la transmission des informations utiles Ă  la prise en charge des patients
  • Permettre aux professionnels de santĂ© d’avoir les bons Ă©lĂ©ments pour la prise en charge du patient

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE : 

          Depuis octobre 2021, un groupe de travail s’est constituĂ© afin de travailler sur les diffĂ©rents axes de travail de cette mission. Des rĂ©unions rĂ©guliĂšres, toutes les 6 Ă  8 semaines, ont Ă©tĂ© faites afin de pouvoir Ă©crire un protocole de sortie d'hospitalisation. 

         Ce protocole a pour but de faciliter le retour Ă  domicile du patient, soutenir et accompagner l'aidant, et coordonner les diffĂ©rents intervenants qui gravitent autour de ce patient. 

          Pendant 2 mois, d’avril Ă  juin 2022, le groupe de travail a expĂ©rimentĂ© ce protocole avec l'hĂŽpital de proximitĂ© de Craponne-sur-Arzon (Centre Hospitalier du Pays de Craponne-sur-Arzon- CHPCA). L’objectif Ă©tant de tester la procĂ©dure qui a Ă©tĂ© imaginĂ©e par les professionnels de santĂ©, afin d’ajuster les outils, l'organisation et le processus. 

          En septembre 2022, la CPTS Nord Velay Forez (NVF) a dĂ©cidĂ© de recruter une assistante de CPTS en charge du parcours « AmĂ©liorer la sortie d’hĂŽpital ».  AnaĂŻs ROUSSSET est donc la rĂ©fĂ©rente sur ce parcours. 

          Depuis Octobre 2022, le protocole est donc effectif. La CPTS NVF poursuit sa promotion auprĂšs des diffĂ©rents professionnels de santĂ© ainsi que les centres hospitaliers avoisinants. 

 

đŸ„âžĄïž Je dĂ©couvre l'intĂ©gralitĂ© du protocole de sortie d'hospitalisation âŹ…ïžđŸ˜ïž

 

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AnaĂŻs ROUSSET, Assistante de CPTS et RĂ©fĂ©rente sur le parcours “Sortie d'hospitalisation” 
Mail : assistante@cptsnvf.fr - Tel : 07 87 51 31 42

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2. Le dossier de soins infirmier : 💉

Le groupe de travail est constitué de trois cabinets infirmiers libéraux

🔎 CONSTAT : Lors de nos visites avec les diffĂ©rents cabinets infirmiers du territoire, il est remontĂ© le manque d'unification des dossiers de soins infirmiers restant au domicile du patient. 

🎯OBJECTIF Harmoniser le dossier de soins infirmier Ă  l'Ă©chelle du territoire de la CPTS Nord Velay Forez

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE

          Depuis le mois de juin 2023, le groupe de travail s'est rĂ©uni Ă  trois reprises. Dans un premier temps, le but Ă©tait de mettre en commun les diffĂ©rents dossiers de soins utilisĂ©s dans les cabinets du territoire. 

          Une fois la premiĂšre action faite, la CPTS Nord Velay Forez Ă  crĂ©Ă© un dossier de soins infirmiers gĂ©nĂ©ralisĂ© afin d'avoir un support commun avec les diffĂ©rents documents uniformisĂ©s. 

          Ce dossier est proposĂ© sous diffĂ©rents formats : imprimable ou remplissable. 

đŸ’‰âžĄïž Je dĂ©couvre le dossier de soins infirmier âŹ…ïžđŸ“

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3. La conciliation mĂ©dicamenteuse : 💊

          En parallĂšle, le groupe de travail de sortie d'hospitalisation a Ă©galement dĂ©veloppĂ© un nouvel axe de travail qui est celui de la conciliation mĂ©dicamenteuse. Il a pour but de garantir la sĂ©curitĂ© et la continuitĂ© des soins, avant, pendant et aprĂšs l'hospitalisation. Une expĂ©rimentation du protocole a dĂ©butĂ© depuis le 1er novembre 2022, avec plusieurs pharmacies d'officine du territoire, ainsi les pharmacies hospitaliĂšres du Centre Hospitalier Émile ROUX et du Centre Hospitalier du Pays de Craponne sur Arzon.

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4. La fiche de liaison d'entrĂ©e lien ville-hĂŽpital : đŸ„đŸ˜ïž

🔎 CONSTAT : Suite Ă  plusieurs entretiens avec les centres hospitaliers avoisinants, il ressort Ă  plusieurs reprises la problĂ©matique de l'entrĂ©e d'hospitalisation ( manque d'informations : patient, entourage mĂ©dical, motif d'hospitalisation,
)

🎯OBJECTIF CrĂ©ation d'une fiche de liaison d'entrĂ©e favorisant l'Ă©change d'information au moment de l'hospitalisation entre la ville et l'hĂŽpital.

🎬 ACTIONS MISES EN PLACE

          Depuis le dĂ©but d'annĂ©e 2023, la CPTS Forez-Est, la CPTS Loire-Forez et la CPTS Nord Velay Forez se sont rĂ©unis au Centre hospitalier du Forez afin d’établir une fiche de liaison qui suivra le patient Ă  son entrĂ©e Ă  l’hĂŽpital. Cette fiche de liaison a pour but de faire un lien entre les professionnels de ville et ceux de l’hĂŽpital afin d’avoir les informations nĂ©cessaires Ă  la bonne prise en charge des patients.

          Dans un premier temps, il Ă©tait important de savoir de quelles informations l'hĂŽpital avait besoin lors d'une entrĂ©e d'hospitalisation. Suite Ă  cette Ă©change, l'Ă©bauche d'une fiche de liaison a suivi puis un format concret avec plusieurs volets : 

  • Un volet mĂ©dical (identitĂ©, entourage, histoire de la maladie, environnement mĂ©dical) 
  • Un volet administratif et mĂ©dico-social ( autonomie, aides matĂ©rielles, environnement mĂ©dico-social Ă  l'entrĂ©e)

          Ă€ partir du mois de Mai 2023, une expĂ©rimentation : « Fiche de liaison : lien ville-hĂŽpital Â» est proposĂ© sur la partie nord du territoire de la CPTS Nord Velay Forez. Les professionnels de santĂ© (mĂ©decins et infirmiers) des communes d’Usson-en-Forez (42), Saint-AnthĂšme (63) et Viverols (63) seront donc en possession de ce document afin de fluidifier le parcours de leur patient au sein du Centre Hospitalier du Forez. 

          Une Ă©valuation de cette expĂ©rimentation est prĂ©vue. Si elle est satisfaisante, cette fiche pourra ĂȘtre proposĂ©e Ă  l’entiĂšretĂ© du territoire de la CPTS NVF. 

đŸ„âžĄïž La fiche de liaison d'entrĂ©e “ Lien ville-hĂŽpital” âŹ…ïžđŸ˜ïž

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5. Formation Ă  la messagerie de santĂ© sĂ©curisĂ©e MonSisra : đŸ’»â„č

MonSisra permet d’échanger des donnĂ©es de santĂ© de patients, rapidement et en toute sĂ©curitĂ©, avec les professionnels et structures intervenant dans la prise en charge. Les formations ont permis Ă  25 professionnels de santĂ© de se former.

À noter :  N'hĂ©sitez pas Ă  nous contacter si vous ĂȘtes intĂ©ressĂ© ! Des formations individuelles et/ou de groupes peuvent-ĂȘtre organisĂ©es.

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AmĂ©liorer la prise en charge de la dĂ©pendance  đŸ‘”đŸ»đŸ‘ŽđŸ»

 

🔎 CONSTAT : Le diagnostic territorial de la CPTS met en Ă©vidence que la population sectorielle est une population relativement ĂągĂ©e. Le vieillissement et le maintien Ă  domicile de la personne ĂągĂ©e sont et seront un dĂ©fi actuel et de demain. Les chutes de personnes ĂągĂ©es, Ă  domicile ou au sein des Ă©tablissements, sont frĂ©quentes et ont malheureusement de nombreuses rĂ©percussions sur l’autonomie des aĂźnĂ©s. 

La chute modifie dans son ensemble le quotidien de la personne ĂągĂ©e : perte de confiance en soi, peur de rechuter, rĂ©duction des mouvements, fonte musculaire, augmentation des douleurs, isolement social, augmentation des troubles cognitifs, sensation d’ĂȘtre une charge pour les aidants, peur/obligation de changer de logement pour une prise en charge dans une structure adaptĂ©e, etc.

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CĂ©line THIOLAS, Coordinatrice de la CPTS Nord Velay Forez
Mail : coordinatrice@cptsnvf.fr - Tel : 06 33 82 45 30