🏥 LA PROCÉDURE DE SORTIE D'HOSPITALISATION : 

Tout d'abord, il faut savoir que ce protocole a deux critères d'inclusion : 

• Personne non autonome pour l'organisation de son retour à domicile (dépendante, isolée, problème de mobilité, …) 
• Résidante sur le territoire de la CPTS Nord Velay Forez. 

Ce protocole a la vertu d'être enclenchable de trois manières : 

• Soit par le professionnel de santé qui hospitalise son patient. 
• Soit par l'hôpital directement qui se rend compte d'un retour d'hospitalisation pour un patient non autonome. 

• Soit par le patient ou son entourage ( depuis juin 2024)
   

  Déroulement du protocole :  L’objectif étant de pouvoir disposer d’un interlocuteur unique, sur le territoire, qui va coordonner les sorties d’hospitalisation.

• Par le professionnel de santé libéral : 

1. Le professionnel de santé, généralement médecin ou infirmier, qui vient à faire hospitaliser son patient et qui le sait d'ores et déjà que son retour à domicile va être compliqué (ex: pas d'entourage, pas connaissance des acteurs de santé du territoire,…)
2. Le professionnel alerte l'assistante de CPTS afin qu'elle devienne l'interlocutrice unique de sortie et l'informe des points de vigilance à faire remonter à l'hôpital (précarité, aménagement au domicile,…). 
3. Première action pour l'assistante de CPTS: Prendre contact avec l'aidant et/ou le patient afin de leur expliquer le protocole et de pouvoir obtenir le consentement. (⚠️ La CPTS n'est pas là, pour prendre la place de l'aidant, mais vraiment pour apporter un soutien et un oeil territorial) 
4. Identification auprès du centre hospitalier (cadre, IDE en charge des sorties, assistante sociale hospitalière,…): estimation de date de sortie
5. Au moment de la sortie, envoie des documents de sortie d'hospitalisation par la messagerie sécurisée MonSisra
6. Transmission auprès des différents intervenants qui gravitent autour du patient autant sur un plan médical ( médecin, infirmier, pharmacie,…), que sur un plan social ( aides à domicile, portage de repas, assistante sociale de secteur,…) 
7. À J+7 de la sortie d'hospitalisation, la CPTS reprend contact auprès du patient et/ou de l'aidant afin de savoir comment la sortie s'est déroulée. Si complexité à domicile, le lien peut être fait avec l' assistante sociale de secteur ou DAC ( Dispositif d'Appui à la Coordination) pour un accompagnement sur du long terme. 

•  Par l'hôpital directement : 

1. L'hôpital qui se rend compte d'un retour à domicile pour un patient non-autonome pour l'organisation de sa sortie et résidant sur le territoire de la CPTS Nord Velay Forez. 
2. Alerte auprès de l'assistante de CPTS
3. Prise de contact avec l'aidant et/ou le patient afin de leur expliquer le protocole et de pouvoir obtenir le consentement.
4. Au moment de la sortie, envoie des documents de sortie d'hospitalisation par la messagerie sécurisée MonSisra
5. Transmission auprès des différents intervenants qui gravitent autour du patient autant sur un plan médical ( médecin, infirmier, pharmacie,…), que sur un plan social ( aides à domicile, portage de repas, assistante sociale de secteur,…) 
6. À J+7 de la sortie d'hospitalisation, reprise de contact auprès du patient et/ou de l'aidant afin de savoir comment la sortie s'est déroulée. Si complexité à domicile, je peux mettre en lien AS de secteur ou DAC ( Dispositif d'Appui à la Coordination) pour un accompagnement sur du long terme.

⚠️ La CPTS est un acteur de coordination et non un intervenant médico-social.

🏥➡️ HÔPITAL : Je consulte et/ou je télécharge le protocole de sortie d'hospitalisation ⬅️🏥

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Anaïs ROUSSET, assistante de CPTS et référente parcours “ Sortie d'hospitalisation” 
Mail : assistante@cptsnvf.fr - Tel : 07.87.51.31.42