LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 🏥

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LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 🏥

LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 🏥

  • 15 avr. 2025

🏥 LA PROCÉDURE DE SORTIE D'HOSPITALISATION : 

 

🔷 Critères d’inclusion

Ce protocole concerne les patients :

  • Non autonomes pour organiser leur retour à domicile (ex : isolement, dépendance, problèmes de mobilité…)
  • Résidant sur le territoire de la CPTS Nord Velay Forez

🔷 Modalités de déclenchement

Le protocole peut être activé par :

  1. Un professionnel de santé libéral (médecin, infirmier…) en amont ou pendant l’hospitalisation
  2. L’hôpital, lorsqu’il identifie une difficulté pour le retour à domicile
  3. Le patient ou son entourage, depuis juin 2024

🟦 Déroulement du protocole : 

L’objectif étant de pouvoir disposer d’un interlocuteur unique, sur le territoire, qui va coordonner les sorties d’hospitalisation.

🔹 Cas 1 : Déclenchement par un professionnel de santé libéral

  1. Signalement à la CPTS : le professionnel alerte l’assistante de la CPTS (patient à risque, difficultés sociales ou matérielles anticipées…)
  2. Premier contact : l’assistante de la CPTS contacte le patient et/ou son aidant pour expliquer le dispositif et recueillir le consentement
  3. Lien avec l’hôpital : prise de contact avec l’équipe hospitalière (cadre, IDE, assistante sociale) pour connaître la situation et la date de sortie estimée
  4. Jour de sortie : transmission des documents via messagerie sécurisée MonSisra
  5. Coordination territoriale :
    • Médicale : médecin traitant, IDE, pharmacie…
    • Sociale : aides à domicile, portage de repas, assistante sociale de secteur…
  6. Suivi à J+7 : appel au patient et/ou à l’aidant pour évaluer la qualité du retour à domicile
    • Si nécessaire : orientation vers l’assistante sociale de secteur ou le DAC (Dispositif d’Appui à la Coordination)

 

🔹 Cas 2 : Déclenchement par l’hôpital

  1. Signalement à la CPTS : l’hôpital identifie un patient non autonome domicilié sur le territoire
  2. Contact patient/aidant : l’assistante CPTS explique le protocole et recueille le consentement
  3. Sortie d’hospitalisation : envoi des documents via MonSisra
  4. Coordination avec les acteurs locaux : médicaux et sociaux
  5. Suivi à J+7 : évaluation du retour à domicile, orientation si besoin vers les structures d’appui

 

⚠️ Rappels importants :

  • La CPTS n’intervient pas en tant qu’acteur médico-social, mais en tant que coordinateur territorial
  • L’objectif est de faciliter la continuité des soins et de l’accompagnement en lien avec les acteurs du territoire
  • L’action de la CPTS ne se substitue pas à celle des aidants : elle apporte un soutien organisationnel et une vision globale

 

🏥➡️ HÔPITAL : Je consulte et/ou je télécharge le protocole de sortie d'hospitalisation ⬅️🏥

 

🏘️➡️ LIBÉRAUX : Je consulte et/ou je télécharge le protocole de sortie d'hospitalisation ⬅️🏘️

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Anaïs ROUSSET, assistante de CPTS et référente parcours “ Sortie d'hospitalisation” 
Mail : assistante@cptsnvf.fr - Tel : 07.87.51.31.42