🔎 DIAGNOSTIC TERRITORIAL :
Depuis le diagnostic territorial de 2020, qui mettait déjà en évidence un manque d’anticipation des sorties d’hospitalisation et des ruptures de prise en charge pouvant conduire à des ré-hospitalisations, ces constats se sont confirmés au fil des années. Dans un territoire rural et vieillissant, comme celui de la CPTS Nord Velay Forez la coordination entre l’hôpital et la ville demeurait insuffisante, renforçant la nécessité d’un protocole structuré et d’un interlocuteur unique. La montée en charge du dispositif et la satisfaction des professionnels montrent aujourd’hui que le protocole répond aux besoins identifiés dès 2020 et améliore la continuité des soins.
🎯OBJECTIF GÉNÉRAL :
Améliorer la gestion des retours à domicile des patients hospitalisés afin de garantir une continuité de prise en charge fluide, sécurisée et coordonnée entre l’hôpital, la ville et les acteurs du domicile
🎯💡OBJECTIFS SPÉCIFIQUES :
- Anticiper le retour des patients afin d'assurer la continuité des soins
- Assurer la transmission des informations utiles à la prise en charge des patients
- Poursuivre les travaux de conventionnement pour renforcer la coordination territoriale
- Renforcer la coordination entre l'hôpital et la ville, afin d'éviter les ré-hospitalisation
🎬 ACTIONS MISES EN PLACE :
Depuis octobre 2021, un groupe de travail s’est constitué afin de travailler sur les différents axes de travail de cette mission. Des réunions régulières, toutes les 6 à 8 semaines, ont été faites afin de pouvoir écrire un protocole de sortie d'hospitalisation.
Ce protocole a pour but de faciliter le retour à domicile du patient non-autonome résidant sur le territoire, soutenir et accompagner l'aidant, et coordonner les différents intervenants qui gravitent autour de ce patient.
Pendant 2 mois, d’avril à juin 2022, le groupe de travail a expérimenté ce protocole avec l'hôpital de proximité de Craponne-sur-Arzon (Centre Hospitalier du Pays de Craponne-sur-Arzon- CHPCA). L’objectif étant de tester la procédure qui a été imaginée par les professionnels de santé, afin d’ajuster les outils, l'organisation et le processus.
En septembre 2022, la CPTS Nord Velay Forez (NVF) a décidé de recruter une assistante de CPTS en charge du parcours « Améliorer la sortie d’hôpital ». Anaïs ROUSSSET est donc la référente sur ce parcours.
Depuis Octobre 2022, le protocole est donc effectif. La CPTS NVF poursuit sa promotion auprès des différents professionnels de santé ainsi que les centres hospitaliers avoisinants.
En parallèle, le groupe de travail de sortie d'hospitalisation a également développé un nouvel axe de travail qui est celui de la conciliation médicamenteuse. Il a pour but de garantir la sécurité et la continuité des soins, avant, pendant et après l'hospitalisation.
En 2023, le protocole a permis de coordonner plus de 138 sorties d'hospitalisation. L'oeil territorial de la CPTS Nord Velay Forez permet une connaissance approfondie des acteurs de soins.
Depuis juin 2024, le groupe de travail a opté pour l'ouverture directe du protocole de sortie d'hospitalisation aux patients, aux proches aidants et aux municipalités afin de pouvoir offrir un soutien et un accompagnement personnalisé.
Sur l’année 2024, la CPTS Nord Velay Forez comptabilise 195 sollicitations du protocole. Afin de pouvoir évaluer le dispositif en place et d’envisager des pistes d’amélioration pour 2025, un questionnaire a été envoyé début janvier 2025 (CH et acteurs de santé).
Voici quelques chiffres clefs tirés de nos rapports d’enquête :
📈 Le niveau global de satisfaction à l’échelle hospitalière est de 4,2/5
📈 85,7% des acteurs de santé du territoire sont satisfaits du protocole de sortie d’hospitalisation.
⛓️💥 93,8% des professionnels hospitalier ont ressenti une meilleure coordination et un retour plus fluide pour le patient.
🏠 97,6% des répondants ont trouvé facilitant d'avoir un interlocuteur unique entre la ville et l'hôpital.
💪🏻 94,1% (hospitalier et acteurs du territoire) d'entre eux affirmant qu'ils feraient à nouveau appel au protocole de sortie d'hospitalisation.
À l'échelle du département de la Haute-Loire, 3 des 5 CPTS fonctionnent avec le même protocole de sortie d'hospitalisation : CPTS Nord Velay Forez, CPTS du Brivadois et CPTS des Rives du Haut-Allier
En 2025, la CPTS Nord Velay Forez enregistre 270 sollicitations du protocole de sortie d'hospitalisation, témoignant d'une montée en charge fulgurante et de l'ancrage progressif de ce dispositif sur le territoire. Comme chaque année, une évaluation du protocole a été menée auprès des acteurs de soins de ville ( décembre 2025), avant une prochaine évaluation auprès des établissements hospitaliers ( février 2026). Les résultats sont particulièrement positifs : 72,7% des répondants ont déjà eu recours au protocole et 100% se déclarent satisfaits de son fonctionnement. La présence d'un interlocuteur unique entre la ville et l'hôpital est unanimement reconnue comme un véritable levier de fluidité, renforçant la coordination entre les professionnels et améliorant le parcours de sortie des patients. Les retours soulignent notamment la réactivité de la CPTS, la qualité des échanges et un réel sentiment de soutien dans la prise en charge des patients.
Pour 2026, la promotion du parcours se poursuivra, tant au sein de notre CPTS, qu'en lien avec les deux autres CPTS impliquées. Les actions prévues incluent la poursuite des conventionnements avec les établissements de soins et l'évaluation du protocole, à la fois auprès des acteurs de soins du territoire, des établissements sollicitant le parcours et des patients accompagnés.
👉🏻 PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET ACTEURS DE SOIN: JE DÉCOUVRE LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 👈🏻
👉🏻 PATIENT/ENTOURAGE/MUNICIPALITÉ : JE DÉCOUVRE LE PROTOCOLE DE SORTIE D'HOSPITALISATION 👈🏻